この問題はそもそもtplファイルだけじゃ解決しないですよ。

tplでinputした値を対応するphpに渡して、最終的にはDBに保存しないといけませんので。

DBに保存した後も、管理画面の顧客管理から呼び出すようにphpを修正し、更にMYページの登録内容変更でも変更できるように修正したりと、既存項目を真似ればできるのでそれほど難しくはないですが修正箇所はtplからphpまでかなりのファイルになると思います。